Čo je prostata?

Prostata je malá žľaza, ktorá je súčasťou mužského reprodukčného systému. Má tvar a veľkosť vlašského orecha, nachádza sa medzi močovým mechúrom a konečníkom. Prostata obklopuje časť močovej trubice, ktorá odvádza moč z močového mechúra. Ústia do nej semenovody, cez ktoré odchádza ejakulát obsahujúci spermie a tekutinu. Tú vylučuje prostata a jej úlohou je vyživovať a chrániť spermie.

PSA antigén

Sekréty prostaty obsahujú niekoľko chemických látok, z ktorých najzaujímavejší je asi prostatický špecifický antigén PSA. Jeho hlavnou funkciou je skvapalniť ejakulát a tým zlepšiť pohyblivosť spermií. Tento antigén má dôležitú úlohu pri diagnostike a kontrole liečby rakoviny prostaty. Bunky prostaty produkujú PSA a určité množstvo tohto enzýmu preniká aj do krvi. Čím je prostata väčšia a čím je viac aktívna, tým je aj viac PSA v krvi. Muži, ktorí majú nezhubne zväčšenú prostatu, majú často nadpriemerne vyššiu hladinu PSA. Muži s rakovinou prostaty mávajú veľmi vysokú hladinu. Avšak hladiny PSA môžu byť v oboch situáciách aj normálne. Je to užitočný marker veľkosti prostaty a jej činnosti, ale nie je to špecifický test pre karcinóm prostaty.

Rakovina prostaty

Niektoré druhy rakoviny prostaty môžu rásť a šíriť sa rýchlo, ale väčšina rastie pomaly. Rozlišujeme dva základné typy rakoviny prostaty. Prvý typ, ktorý býva najčastejší, sa nazýva adenokarcinóm. Začína rásť v bunkách, ktoré tvoria a uvoľňujú hlien a iné kvapaliny v prostate. Väčšinou sa nešíri mimo prostaty. Druhý typ poznáme ako malobunkový anaplastický karcinóm, ktorý býva agresívnejší, rastie rýchlejšie a častokrát metastázuje do okolitých orgánov a kostí.

Prečo sa nás rakovina prostaty týka aj na Slovensku

Ochorenie sa týka predovšetkým mužov po 50-tke. Na Slovensku je rakovina prostaty treťou najčastejšie sa vyskytujúcou rakovinou u mužov – po rakovine pľúc a hrubého čreva. Štatistiky takisto naznačujú, že výskyt za posledných 20 rokov sa rapídne zvýšil v porovnaní s inými druhmi rakoviny. V Európe sa ročne diagnostikuje až 350 000 nových prípadov, a skoro pätina na ňu aj zomiera. Zaujímavosťou je, že v Európe sa najviac vyskytuje v severských krajinách a čo sa týka rasy, postihuje najmä černochov a tí majú aj vyššiu pravdepodobnosť úmrtia.

Vývoj incidencie zhubných nádorov vybraných lokalít u mužov SR:

Symptómy a štádiá ochorenia

Symptómy sú podobné ako pri nezhubne zväčšenej prostate, ktorá síce znižuje kvalitu života, ale nie je prvým krokom ku rakovine prostaty. Sú podobné hlavne v období rozvinutej rakoviny prostaty. Počiatočné štádium často nemá žiadne skoré príznaky.

Pokročilý karcinóm sa prejavuje častým močením, najmä v noci, slabým a prerušovaným prúdom moču, bolesťou a pálením pri močení, ťažkosťami so začatím močenia a úplným vyprázdnením, krvou v moči alebo v semene, ťažkosťou dosiahnuť alebo udržať erekciu, bolesťou pri ejakulácií, častou bolesťou a stuhnutosťou v krížoch alebo v bedrách, čo môže byť aj prejavom metastáz. Štúdie ukazujú, že mnoho starších mužov, ktorí zomreli z iných príčin, mali aj rakovinu prostaty. V mnohých prípadoch o rakovine nevedel ani ich lekár.

Štádiá ochorenia a ich charakteristika

Nádor sa nachádza iba v prostate, obvykle sa naň príde pri skríningu alebo počas iného liečebného zákroku. Nádory v štádiu I zvyknú rásť pomaly.

Nádor v štádiu II sa dá zistiť digitálnym rektálnym vyšetrením. Nie je rozšírený mimo prostatu a má tendenciu rásť rýchlejšie.

Nádor sa rozšíril mimo prostatu do blízkeho okolia.

Nádor postihuje ďalšie orgány tela alebo kosti.

Diagnostika

Včasná diagnostika rakoviny je polovicou úspechu. Vyšetrenie má niekoľko krokov. Po rozhovore, kedy sa lekár dozvie základné informácie o zdravotnom stave a rodinnej anamnéze nasleduje vyšetrenie pohmatom cez konečník. Zisťuje sa povrch, konzistencia a zmeny veľkosti. Nasleduje vyšetrenie krvi, v ktorej sa zisťuje hladina PSA – tzv. biologický marker. Rakovina prostaty môže zvýšiť produkciu tohto proteínu. Jeho zvýšená hladina môže odhaliť rakovinu v ranných štádiách. Avšak testovanie PSA nie je špecifický test pre karcinóm prostaty. Viac ako 65 % mužov so zvýšenou hladinou PSA nebude mať rakovinu, pretože hladina tohto proteínu sa prirodzene zvyšuje s vekom alebo inými ochoreniami.

Trans-rektálne ultrazvukové vyšetrenie (TRUS) sa vykonáva malou sondou, ktorá sa zavedie do konečníka a meria sa ňou veľkosť a hustota prostaty. Definitívnu diagnózu ukáže až biopsia prostaty, keď sa odoberie vzorka buniek a sleduje sa pod mikroskopom biologický charakter nádoru. Na určenie rozsahu ochorenia sa využívajú prístroje ako magnetická rezonancia – MRI, počítačová tomografia – CT, scintigrafia kostí.

Peter Bujdák - lekár: Ako prebieha diagnostika karcinómu prostaty a aká je prognóza pacienta?

Nukleárna medicína: Nové možnosti diagnostiky a liečby

V tejto časti sa venujeme novinkám v jednej z oblastí diagnostiky a liečby karcinómu prostaty – v nukleárnej medicíne. V ďalších textoch prinesieme aj inovácie v ďalších liečebných prístupoch, ktoré sa pri liečbe rakoviny prostaty v rôznych štádiách ochorenia využívajú. Prehľad nájdete vyššie.

Nukleárna medicína ako špecializovaný medicínsky odbor využíva pre diagnostiku a liečbu ochorení otvorené žiariče – rádioizotopy, ktoré po naviazaní na rôzne molekuly nazývame spoločným názvom rádiofarmaká. Tento odbor sa už od svojich začiatkov v polovici minulého storočia významne podieľa na diagnostike a liečbe onkologických ochorení.

Nukleárne medicína v diagnostike

Mnohí pacienti s karcinómom prostaty sú na oddelení nukleárnej medicíny vyšetrení pomocou dnes už klasickej celotelovej scintigrafie skeletu. Niekedy sa používa aj názov gamagrafia kostí. Využíva rádioizotopom označené fosfáty na zobrazenie kostného metabolizmu. Táto metóda je užitočná pri odhaľovaní často nebolestivých metastáz v kostiach - karcinóm prostaty totiž najčastejšie metastázuje práve do kostnej drene. Lekár na túto komplikáciu myslí vždy pri neúmernom vzostupe prostatického špecifického antigénu – PSA v krvi.

Vývoj technológie v ostatných rokoch viedol k mnohým inováciám aj v tejto oblasti. V prípadoch, keď je lekár nukleárnej medicíny na pochybách, či zobrazené ložisko je metastáza alebo iný nenádorový proces, môže využiť špeciálnu SPECT/CT gamakameru. Toto zariadenie (SPECT/CT) v sebe naraz spája tzv. jedno-fotónovú emisnú počítačovú tomografiu a lokalizačné alebo diagnostické CT. Vyšetrenie poskytuje okrem obrazu patologickej zmeny štruktúry kosti (na CT) aj presnú informáciu o zmene kostného metabolizmu v zobrazenom ložisku (pomocou SPECT). Výsledkom je vysoko špecifické zobrazenie a tak možnosť odlíšenia metastázy napríklad od degeneratívnych zmien v chrbtici, častých u pacientov vo vyššom veku. Vyšetrenie pre pacienta predstavuje predĺženie záznamu o 20 minút a menšiu radiačnú záťaž ako je opakovanie CT v prípade nejasného výsledku s klasickej celotelovej scintigrafie kostí. Hlavným prínosom je zrýchlenie diagnostiky, pretože pacient sa nemusí objednávať na vyšetrenie na inom pracovisku a o diagnóze a prípadnej zmene liečby sa tak rozhodne skôr. Žiaľ takéto zariadenia sú na Slovensku len štyri a tak zatiaľ nie je dostupná na všetkých pracoviskách nukleárnej medicíny.

V onkologickej diagnostike sa dnes veľa hovorí aj o PET/CT – pozitrónovej emisnej tomografii s CT. Táto metóda využíva špeciálne a rýchlo sa rozpadajúce rádionuklidy ako je fluór-18. Na odlíšenie nádorových buniek sa využíva ich charakteristická vlastnosť – vysoká spotreba (metabolizmus) glukózy. Pacientovi sa vnútrožilovo podá špeciálny fluórom-18 označený cukor. Na Slovensku sa od roku 2000 prevádzkuje 7 zariadení na 5 pracoviskách. Oproti SPECT/CT ide o viac ako 3-násobne drahšiu metódu. Túto nevýhodu však vynahradí jej schopnosť zobraziť aj veľmi malé nádory a ich metastázy (pod 1 cm) nielen v kostiach, ale aj v lymfatických uzlinách, pečeni a iných orgánoch. Preto je dnes považovaná za najcitlivejšiu metódu na zobrazenie nádorov.

Bunky niektorých nádorov nemajú zvýšený metabolizmus glukózy, preto sa pomocou tohto klasického PET rádiofarmaka nedajú zobraziť. Medzi ne patrí aj karcinóm prostaty. Pre tento typ nádoru bolo v ostatných rokoch vyvinuté nové rádiofarmakum. Problémom je jeho vysoká cena a zhoršená dostupnosť, pretože sa zatiaľ na Slovensku nevyrába a dovážať sa musí letecky. Indikácia tohto vyšetrenia musí byť veľmi uvážená, len v prípadoch keď sa vyčerpajú všetky dostupnejšie možnosti na zobrazenie metastáz alebo recidívy karcinómu prostaty: ultrazvukové vyšetrenie, magnetická rezonancia a scintigrafia kosti (prípadne SPECT/CT).

Alfa a beta žiariče v liečbe karcinómu prostaty

Nukleárna medicína u pacientov s karcinómom prostaty poskytuje aj liečbu pomocou špeciálnych rádionuklidov. Tie uvoľňujú častice, ktoré dokážu poškodiť nádorové bunky. Sú to izotopy, ktoré uvoľňujú beta a alfa žiarenie (alfa a beta žiariče). Výhodou týchto izotopov je, že energiu žiarenia uvoľnia v blízkosti zdroja a neprenikajú ďaleko do okolia.

V pokročilých štádiách metastázuje karcinómom prostaty do kostí a u časti pacientov sa tieto metastázy prejavujú výraznými bolesťami. Niektoré sú navyše komplikované patologickou zlomeninou alebo útlakom miechy. Tieto komplikácie sú hlavnou príčinou zhoršenia zdravotného stavu a skrátenia života. Viac ako desaťročie sa používa liečba pomocou beta žiaričov viazaných na látky, ktoré sa viažu v kostnom tkanive.

Bolo vytvorených viacero látok a tieto rádiofarmaka v pomerne veľkom percente prípadov (uvádza sa 50-80 %) tlmia bolesť a používajú sa u pacientov s mnohopočetnými metastázami, kde lokálne ožiarenie neprichádzalo do úvahy a klasická analgetická liečba bola už neúčinná. Problémom liečby je v niektorých prípadoch krátkodobé zhoršenie bolestí 2-3 dni po podaní injekcie rádiofarmaka, ale predovšetkým prechodný útlm tvorby krviniek. Ten je spôsobený tým, že kostné metastázy sa často nachádzajú priamo v kontakte s krvotvornými bunkami kostnej drene. Aj keď v Česku sa tento typ liečby využíval na mnohých pracoviskách, na Slovensku k jej širšiemu využívaniu nedošlo.

Vývoj v tejto oblasti pokračuje a po rozsiahlych klinických skúškach bol v roku 2014 do praxe zavedený nový izotop, ktorý je prvým alfa žiaričom používaným na liečbu metastáz v skelete. V porovnaní s predchádzajúcimi rádiofarmakami, ktoré využívali beta žiarenie, je alfa častica asi 20x účinnejšia a dokáže zničiť nádorové bunky na krátku vzdialenosť. Dolet v tkanive je malý, čo na jednej strane zvyšuje účinnosť a naopak nepôsobí tak intenzívne na krvotvorné bunky kostnej drene.

Preto sú hematologické komplikácie (anémia, riziko krvácania pri poklese krvných doštičiek) výrazne zriedkavejšie. Vyššia účinnosť alfa žiarenia na malígne bunky v metastázach potláča bolesť, ale spôsobuje aj poškodenie samotných nádorových buniek, čo beta žiarenie nedokázalo. Výsledkom je klinické zlepšenie stavu, ale aj zlepšenie prognózy pacientov a predĺženie života.

Rádiofarmakum sa aplikuje za prísnych rádiohygienických podmienok lekárom na oddelení nukleárnej medicíny. Pretože alfa žiarenie je málo prenikavé, nie je nutná hospitalizácia pacienta a liečba sa vykonáva ambulantnou formou. Vypočítaná dávka sa podá pacientovi v pomalej intavenóznej injekcii raz za 4 týždne. Celá liečba predstavuje 6 injekcií a trvá 24 týždňov.

Pacient je kontrolovaný onkológom alebo urológom. Pre indikáciu na liečbu je dôležité, aby pacient mal prevažne kostné metastázy, kam sa rádiofarmakum ukladá. Naopak, na liečbu nie sú vhodní pacienti s metastázami v orgánoch (napríklad v pľúcach, pečeni alebo mozgu), kam sa liečivo nedostáva. Pretože sa jedná o liečbu relatívne nákladnú, je nevyhnutný súhlas zdravotnej poisťovne. Tomu musí predchádzať dôkladné prešetrenie zdravotného stavu a jeho posúdenie nielen lekárom, ktorý sa stará o liečbu karcinómu prostaty (onkológ, urológ), ale aj špecialistom z nukleárnej medicíny. Ten posúdi správnu indikáciu, vykoná scintigrafický dôkaz metastáz v skelete ale zváži aj ostatné kontraindikácie liečby.

Zdroje:

PALACKA, P.- HERUDOVÁ, S.: Metastatický karcinóm prostaty – nové liečebné postupy, Onkológia, 2015; 10(2), s. 111-114.;

BALOGOVÁ, S. – NOSKOVIČOVÁ, L. – KALISKÁ, L. – VEREB, M. – BARTOVIČ, M.: PET/CT s 18F-fluorocholínom pri hodnotení terapeutickej odpovede kastračne rezistentného karcinómu prostaty. Onkológia, 2015; 10(3), s.170-173;

MARENČÁK, J.: Liečba kostných metastáz pri kastračne rezistentnom karcinóme prostaty – súčasný pohľad. Onkológia, 2015; 10(3), s.174-178.

Modrá kniha ČOS, 21. aktualizace. Brno: MOU 2015, str. 126. ISBN 978-80-86793-38-2
Rathkopf D., et al. Androgen Receptor Antagonists in Castration-Resistant Prostate Cancer. Cancer J. 2013 Jan-Feb; 19(1): 43–49. DOI: 10.1097/PPO.0b013e318282635a
Palacka P. et al. Metastatický karcinóm prostaty – nové liečebné postupy, Onkológia, 2015; 10(2), s. 111-114.
Cancer.org
Cancer.gov
Cancer Research
NCZI
NHS
Mayo Clinic